기관명	영도구가족센터
관리번호	NO. 아돌26 -

아이돌보미 신청서

이 름		생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소
양육경험 (자녀외 돌봄)	□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다	장애인등록증 (복지카드)	□ 없음 □ 있음 ( )
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 (1급, 2급, 3급) □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 (1급,2급) □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 중등학교 정교사 □ 기타
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (증빙서류 첨부)	기 간	활 동 사 항	기관명
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
학력사항	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 / □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
* 아래 내용은 아이돌보미 활동을 위한 사전 조사사항으로 추후 활동에 반영되어 연계될 수 있습니다. 반드시 활동 가능한 요일, 연령, 지역(희망사항 아님)에 ‘모두 체크’ 해 주시길 바랍니다.
돌봄가능 아동연령 (중복체크가능)	만3~12개월	만13~24개월	만25~36개월	만4~5세	만6~7세	만8~9세	만10~12세
활동가능 요일 (중복체크가능)	월	화	수	목	금	토	일
활동가능시간 (중복체크가능)	00:00 ~07:00	07:00 ~09:00	09:00 ~12:00	12:00 ~16:00	16:00 ~17:00	17:00 ~18:00	18:00 ~19:00	19:00 ~20:00	20:00 ~22:00	22:00 ~00:00
활동가능지역 (중복체크가능)	영도구	중구
동삼 1,2	동삼3	청학 1,2	신선	영선 1,2	남항	봉래 1,2	영주 1,2	보수	대청	부평, 광복, 남포	중앙, 동광
활동 시 1일 희망 활동 시간	□ 2시간 □ 3~4시간 □ 5~7시간 □ 8시간 이상
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
컴퓨터 활용능력	□ 상 □ 중 □ 하 □ 미사용	자차여부	□ 가능 □ 불가능
아이돌보미에 대한 기타사항
1. 아이돌보미 지원동기
2. 자신의 성격 장·단점
3. 봉사활동 또는 사회 활동 경험(자세히)
4. 아이돌보미로서의 포부
*제출서류 (공통) 아이돌보미 신청서 1부/개인정보 수집‧이용동의서 1부/주민등록등본 1부/특수관계 부존재 각서 1부 (해당자) 자격증 사본 1부/경력증명서 1부/장애인등록증 사본(앞뒷면) 1부/아이돌보미 양성교육 수료증 사본
*개인정보보호법에 따라 최종합격자 발표 후 30일 이내 서류 반환요청 할 수 있으며, 요청 없을 시 파기 *제출된 서류의 기입 내용 및 증빙서류가 사실과 다르거나 결격사유 발생 시 불합격 처리될 수 있음
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출하며 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 채용을 위한 개인정보 수집•이용 및 제3자 제공 동의서

영도구가족센터는 아이돌보미 채용을 아래와 같이 개인정보를 수집•이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집•이용 내역

수집•이용 항목	수집•이용 목적	보유•이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 경력, 최종학력, 자차여부, 컴퓨터 활용능력	개인식별 및 채용•활동에 따른 이력관리	○ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기관 후 파기 ○ 통합업무관리시스템: 준영구

※ 위의 개인정보 수집•이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집•이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항목	수집목적	보유•이용기간
채용결격여부, 장애여부, 취업 취약유형	개인식별 및 채용•활동에 따른 이력관리, 자격 확인	○ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기관 후 파기 ○ 통합업무관리시스템: 준영구

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 고유식별정보 수집•이용 내역

항목	수집목적	보유•이용기간
주민등록번호	결격여부 확인	○ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기관 후 파기 ○ 통합업무관리시스템: 준영구

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유•이용기간
관할 구청장, 관할 경찰서장	채용절차 진행	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처	개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기관 후 파기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?		동의			미동의

년	월	일

성명		(인/서명)

특수관계 부존재 각서

구 분:	공개채용
주 소:
성 명:
생년월일:

본인은 출연자 및 임원상호간의 관계에 있어서 ｢사회복지사업법 시행령｣ 제9조의 규정에 의한 “특별한 관계에 있는 자”가 아님을 확인하고, 아울러 「아이돌봄지원사업 안내」에 의한 “특별한 관계가 있는 자”가 아님을 확인합니다.

※ 특별한 관계에 있는 사람의 범위

⁕ 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함)

⁕ 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

※ 돌봄 활동 시 서비스 제공이 불가능한 특별한 관계에 있는 사람의 범위

⁕ 여성가족부 아이돌봄지원사업 안내에 따름

가. 4촌 이내의 인척(아동기준)

나. 특정 이용가정을 지정(이용자와 지인 관계가 있는 경우)

년	월	일

성명		(인/서명)

영도구가족센터장 귀하